Eigen verklaring

De Eigen Verklaring is nodig voor de aanvraag van het rijexamen..

1) Lijd je of heb je geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?
Ja / Nee
2) Lijd je of heb je geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?
Ja / Nee
3) Ben je onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?
Ja / Nee
4) Maak je misbruik van of heb je misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of ben je daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
Ja / Nee
5) Ben je onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekten en longziekten of heb je een hart- of vaatoperatie ondergaan?
Ja / Nee
6) Heb je een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of aanwezig is?
Ja / Nee
7) Heb je een functiebeperking waardoor het normale gebruik van been, voet, dan wel bijbehorende gewrichten, beperkt aanwezig is?
Ja / Nee
8) Heb je een verminderd gezichtsvermogen van 1 of 2 ogen, zelfs als je gebruik maakt van bril of contactlenzen?
Ja / nee
9)Ben je onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of heb je een oogoperatie of een laserbehandeling ondergaan?
Ja / Nee
10) Gebruik je geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, anti psychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?
Ja / Nee
11) Heb je nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor speciale voorzieningen nodig zijn?
Ja / Nee